Диагностика и лечение очаговой алопеции

До сих пор существует надежной диагностики очаговой алопеции. Дерматологи ставят диагноз методом последовательного исключения причин, вызывающих потерю волос, и при пристальном исследовании самого повреждения. Обычно на начальной стадии заболевание проявляется в виде небольшого пятна, развитие которого может продолжаться в течение 24 часов. Некоторые люди чувствуют покалывание или даже боль на пораженном участке. Очаговая алопеция может возникнуть на любом участке тела, но наиболее часто поражается скальп. На ранних стадиях болезни по краю пораженного участка наблюдается торчащие в виде восклицательного знака волосы. Первичной диагностикой является тест на прочность волос. Если волосы легко выдергиваются, значит, болезнь находится в активной фазе и будет происходить дальнейшая потеря волос. Для более точной диагностики дерматологи обычно берут биопсию кожи (маленький кусочек кожи - 4 мм в диаметре) для микроскопического анализа.

Стратегия лечения очаговой алопеции

Волосы способны к восстановлению даже после многих лет заболевания. У многих пациентов, особенно у тех, у кого болезнь протекает в мягкой форме, возможно спонтанное восстановление волос. Однако при правильном лечении происходит ремиссия даже случаях тяжелого протекания болезни. Конечно, существуют и неизлечимые случаи, и случаи, когда рост волос восстанавливается только при постоянном лечении, а при его прекращении волосы опять начинают выпадают за несколько дней. У некоторых пациентов, несмотря на лечение, происходит возобновление болезни. К сожалению, универсальных средств и методов лечения очаговой алопеции не существует.

Вот несколько полезных практических советов:

- чтобы максимально улучшить косметический эффект от лечения интенсивной, бросающейся в глаза алопеции, необходимо лечить поверхность всей головы, а не только очевидно пострадавшие участки;

- не стоит ожидать каких-то положительный изменений раньше, чем через три месяца после начала любого принятого лечения;

- косметическое восстановление роста волос может происходить в течение года и более, постоянное лечение повышает вероятность постоянного роста волос, но отдельные пятна облысения могут то появляться, то исчезать вновь;

- у пациентов с периодический потерей волос эффект лечения улучшается при профилактическом приеме антигистаминных препаратов;

- росту волос также способствует профилактический прием поливитаминов, в тяжелых случаях болезни рекомендуется инъекции витаминов группы В;

- важную роль для эффективности лечения играет психологический фактор;

Существует ряд способов лечения, которые позволяют достичь некоторого успеха, но при их отмене болезнь возвращается. Все используемые в настоящее время методы лечения наиболее эффективны при слабовыраженных формах болезни и менее эффективны при тяжелых поражениях. Различные методы лечения можно разделить на несколько групп:

1) неспецифические раздражители: антралин, кротоновое масло, дитранол и др.;

2) агенты, вызывающие контактный дерматит: динитрохлоробензин, дифенилциклопропенон, дибутиловый эфир сквариковой кислоты и др.;

3) неспецифические иммуносупрессоры: кортикостероиды, 8-метоксипсорален в сочетании с УФА-А (PUVA - терапия);

4) специфические иммуносупрессоры: циклоспорин (СуА);

5) методы прямого воздействия на волосяные луковицы: миноксидил;

6) нетрадиционные способы лечения;

7) экспериментальное лечение: неорал, такролимус (FK506), цитокины.

Неспецифические раздражители

До применения современных медицинских средств борьба с алопеций использовались различные раздражающие агенты, например, антралин, аммоний, карболовая кислота, йод, кротоновое масло, перец, хризаробин или раствор формальдегида. Последний может приводить к дерматитам и окрашивать светлые волосы в зеленый цвет. В основном такая методика оказалась эффективной в лечении очаговой алопеции, в патогенезе которой задействованы иммунные механизмы. Считается, что раздражающиеся вещества провоцируют воспалительную реакцию вокруг волосяных луковиц, которая отвлекает от фолликул иммунные клетки.

Из перечисленных выше веществ в настоящее время используется лишь антралин. Обычно его включают в кремовую основу в концентрации 0,5% (Drithocreme). Крем регулярно втирается в кожу головы, а затем через некоторое время смывается теплой водой.

Часто для смывания крема используется специальный шампунь, содержащий пиритион цинка (zinc pyrithione). Частота использования данного раздражающего крема и время, на которое он наносится, устанавливает дерматолог, учитывая индивидуальные особенности пациента.

Агенты, вызывающие контактный дерматит

Провести четкую границу между веществами, вызывающими раздражение (см. выше), и веществами, приводящими к контактному дерматиту, не всегда возможно. По существу, раздражающие агенты вызывают в большей степени физическое повреждение участка кожи, в результате которого рост и дифференцировка клеток прерываются. Физическое повреждение запускает иммунный ответ, направленный на очистку раневой поверхности и локализацию повреждения. Вещества, вызывающие контактный дерматит, являются химическими стимуляторами иммунной системы и приводят к развитию аллергической реакции. При этом они могут и не оказывать никакого непосредственного влияния на клетки кожи. Как только иммунокомпетентные клетки обнаруживают посторонний химический агент, они стараются его ликвидировать. В результате развивается воспаление, которое приводит к дерматиту, степень и формы которого зависят от особенностей индивидуума.

Такие вещества, как динитрохлоробензин (Dinitrochlorobenzene – DNCB), дибутиловый эфир сквариковой кислоты (Sguaric Acid Dibutyl Ester – SADBE) или дифенилциклопропенон (Diphenylcyclopropenone или Diphencyprone – DPCP), вызывают контактный дерматит и используются при лечении очаговой алопеции. Наименее популярен в этом ряду DNCB, поскольку при высоких дозах он является потенциальным мутагеном. Однако подобных случаев среди пациентов, обработанных DNCP и SADBE, то у них мутагенного действия не выявлено. С другой стороны, информации об их токсических свойствах явно недостаточно для того, чтобы быть полностью уверенными в их безопасности (в США DPCP не имеет официального разрешения к использованию). Среди побочных эффектов, наблюдаемых при длительном пользовании DPCP и SADBE, помимо покраснения и зуда, некоторые пациенты отмечают увеличение или ослабление пигментации кожи на месте аппликации этих веществ.

Эффективность действия названных агентов довольно высока: 38% - для DPCP, 63% - для DNCB и свыше 70% - для SADBE. И все же необходимо отметить, что эти данные довольно субъективны, поскольку сильно зависят от того, что конкретный исследователь понимает под словом «эффективность»: появление легкого пушка, частичное восстановление волос в отдельных местах или полное восстановление.

Подбор концентрации, частота и длительность использования препарата строго индивидуальны. Перед тем как приступить к лечению, необходимо провести тест на чувствительность к препарату. Небольшое количество вещества наносится на ограниченный участок кожи (пэтч-тест). Если на препарат есть реакция, то оно пригодно для дальнейшего использования. Затем необходимо нанести большое количество сильно разбавленного препарата. В случае появления реакции данную концентрацию можно использовать длительное время. Если реакции нет, то концентрацию следует увеличить. Иногда подбор необходимой концентрации проходит в несколько приемов.

Следующий этап – определение частоты нанесения препарата. Поначалу может потребоваться аппликация 1 раз в неделю для того, чтобы заставить волосы расти. Затем частота нанесения может быть снижена. Однако, как только использование препарата прекратиться, волосы снова начинают выпадать. Поэтому данный вид лечения не должен прерываться. Это обстоятельство, а также тот факт, что лечение с помощью данных препаратов вызывает массу неудобств в быту и, помимо всего прочего, обладает множеством побочных эффектов, приводит к тому, что этот вид лечения становится все менее популярным.

Неспецифические иммуносупрессоры

Кортикостероиды – неспецифические иммуносупрессоры – в последнее время получили широкое распространение для лечения очаговой алопеции. Стероиды могут вводиться 4 путями: местная аппликация крема или лосьона, подкожная инъекция непосредственно в пораженный участок, систематическая внутримышечная инъекция или пероральный прием. В настоящее время на рынок выпущены коммерческие препараты для наружного применения (кремы) с концентрацией стероидов 0,05-0,2%. Они являются наиболее мягкой формой гормональных препаратов и должны наноситься строго на поврежденный участок. Обычно дерматологи рекомендуют начать лечение именно с этих препаратов, и только в случае их неэффективности переходить к более сильным формам. Результаты лечения становятся заметны не сразу, а через 3 месяца после начала лечения. Среди возможных побочных эффектов могут быть фолликулез, появление акне, локальная атрофия и довольно часто гипертрихоз.

Подкожные инъекции стероидов – очень распространенный компромисс между аппликацией и систематическим использованием. Раствор стреодидов (обычно используется триамцинолон или кеналог) вводится прямо под эпидермис пораженного участка. Таким образом, осуществляется прямая доставка стероида к основанию волосяного фолликула, где и находится воспалительный инфильтрат. Данный способ введения препарата часто используется при выпадении волос бровей. В среднем проходит 2 месяца, прежде чем результаты становятся видимыми. Среди побочных эффектов особенно часто называют боль, а также атрофию кожи вокруг места инъекции.

Систематическое применение стероидов (инъекция и пероральный прием) является наиболее эффективным способом, однако дерматологи рекомендуют его редко и лишь в тяжелых случаях. Средняя доза инъекции составляет примерно 20 мг/день. Непродолжительные инъекции не вызывают серьезных побочных эффектов. Например, прием высокой дозы преднизолона (300-1000 мг/месяц перорально) в течение 3-4 месяцев способствовал восстановлению волос у 58% больных A. totalis/universalis без серьезных последствий. Некоторые стероиды, особенно преднизолон (преднизон), могут также использоваться для локальной обработки кожи или подкожных инъекций в пораженные области. Данный способ лечения может проводиться непродолжительное время (несколько недель), поскольку побочные эффекты ярко выражены (увеличение веса, акне, сбой менструального цикла, мигрень, катаракта, остеопороз и проч.) поэтому необходимо сочетать его с другой терапией, которая будет поддерживать рост волос после того, как прием стероидов закончится.

Специфические иммуносупрессоры

В последние годы специфические иммуносупрессоры стали использоваться для контроля отторжения органов в трансплантационной хирургии. Первым лекарством в этой серии стал циклоспорин А (СуА), который оказался эффективным в случае очаговой алопеции. СуА применяется внутрь и при местной аппликации не действует. Возможным механизмом действия является ингибирование активности и пролиферации Т - лимфоцитов путем вмешательства в транскрипцию цитокинов. Однако при этом наблюдается ряд серьезных побочных эффектов, таких, как почечная недостаточность. В США использование СуА для лечения алопеции запрещено.

Методы прямого воздействия на волосяные луковицы.

Эта группа, по существу, представлена одним миноксидилом (его торговое название – Rogaine или Regaine), который применяют как перорально, так и местно. В настоящее время этому веществу уделяется большое внимание. Схема лечения алопеции с помощью миноксидила все еще находится в стадии совершенствования. Клинические исследования показали, что при использовании 2%-го раствора миноксидила успех достигается у 8%, а по некоторым данным до 45% пациентов с очаговой алопецией. Однако на больных с обширными участками облысения миноксидил не оказывает существенного действия. Недавние исследования показали, что 5%-й раствор миноксидила дает лучший эффект, чем 2%-й. Считается, что миноксидил действует непосредственно на волосяные фолликулы, стимулируя развитие волокна волоса. Миноксидил часто используют в сочетании с другими методами лечения, например, кортикостероидами и веществами, вызывающими контактный дерматит. Такая комбинация гораздо эффективнее, нежели каждый из методов, применяемый отдельно.